Conosciamo meglio le statine con il Prof. Nicola Rodondi
Le statine sono una classe di farmaci ad effetto ipolipemizzante che abbassano il livello di LDL (lipoproteine a bassa densità) o “colesterolo cattivo”. Le statine vengono prescritte principalmente e solitamente a persone che hanno una storia di problemi cardiaci come infarto miocardico o ictus. Creafarma.ch ha potuto intervistare in esclusiva uno dei più grandi specialisti di statine in Svizzera, il Prof. Nicolas Rodondi (foto di seguito) dell’Università di Berna. È anche primario dell’Inselspital di Berna.
Creapharma.ch (Xavier Gruffat, farmacista) - Ci spieghi meglio cosa sono le statine e perché le usiamo.
Prof. Nicolas Rodondi - Le statine sono farmaci che abbassano il livello di “colesterolo cattivo” (LDL) nel sangue. Va evidenziato che le statine abbassano molto poco i trigliceridi e gli altri lipidi, e aumentano solo leggermente il “colesterolo buono” (HDL) nel sangue.
In gergo medico si parla di prevenzione primaria e prevenzione secondaria. Può spiegarci meglio? Perché la differenza è fondamentale?
Partiamo dalla prevenzione secondaria. Il termine “secondario” indica che la persona o il paziente ha avuto in precedenza problemi cardiovascolari come un infarto del miocardio (attacco cardiaco), ictus o un’ostruzione delle arterie nelle gambe che hanno richiesto un intervento. Con prevenzione primaria, si indica tutti gli altri pazienti. Vale a dire coloro che non hanno avuto un evento o un incidente cardiovascolare. Ad esempio, una persona che ha un livello di LDL troppo alto ma che non ha mai avuto un evento cardiovascolare rientra nel gruppo di prevenzione primaria.
Qualche anno fa (2013), ci fu una grande polemica, soprattutto in Francia, con il libro del Prof. Philippe Even: “La vérité sur le cholestérol” (La verità sul colesterolo). Secondo questo autore, nella maggior parte dei casi, abbassare l’LDL non riduce il rischio cardiovascolare, perché il colesterolo e soprattutto l’LDL non sono generalmente responsabili della formazione di ateroma (placche) nelle arterie. Ma lei non la pensa così, o almeno in modo più sfumato, come moltissimi suoi colleghi. Ritiene infatti che le statine siano utili in molte situazioni, ci può spiegarne il motivo?
Sì, la maggior parte degli specialisti concorda, sulla base di numerosi studi clinici, che l’assunzione di statine durante la prevenzione secondaria, cioè dopo che una persona ha avuto uno o più eventi cardiovascolari, è benefica. La riduzione del rischio di nuovi eventi come infarto miocardico o ictus, cioè di recidive, è dell’ordine del 30% circa nella prevenzione secondaria.
Gli studi sono meno chiari per la prevenzione primaria. Esistono altri fattori che influiscono negativamente sulla salute cardiovascolare, come il fumo o alcune malattie, comprese le malattie genetiche che comportano il colesterolo alto. Ma in generale quando ci sono altri fattori di rischio importanti, soprattutto se ce ne sono diversi, le statine possono essere utili. È più complicato decidere se assumere o sospendere le statine a rischio moderato o basso in prevenzione primaria, soprattutto per quanto riguarda persone anziane.
Questo è il motivo per cui abbiamo sviluppato uno studio che cerca di comprendere meglio il potenziale beneficio delle statine nella prevenzione primaria per gli anziani. Questo studio si chiama STREAM e cerca di chiarire i potenziali benefici e gli effetti negativi delle statine nelle persone anziane. Le persone di età superiore ai 70 anni che assumono statine possono registrarsi sul sito web dello studio www.statin-stream.ch, che si svolge in 25 centri in tutta la Svizzera e coinvolge più di 200 medici di famiglia, nonché un centro in Olanda e a Bordeaux (Francia). Lo studio è uno dei pochi studi indipendenti dal settore su questi trattamenti, con il finanziamento del Fondo nazionale svizzero per la ricerca.
Fino a che età l’assunzione di statine è benefica? Ne ha parlato in una presentazione al congresso medico svizzero Quadrimed tenutosi a gennaio 2024…
Per la prevenzione secondaria (già avuto un infarto o un ictus), comunque fino a 82 anni, è consigliabile assumere statine. Dico 82 anni perché gli studi hanno incluso persone fino a 82 anni. I pazienti di 82 anni probabilmente continuano a trarre beneficio dalle statine tanto quanto i pazienti più giovani di 60 o 70 anni. Dopo 82 anni non lo possiamo affermare con certezza per mancanza di studi. Ma anche se non ci sono studi, questo non significa che il paziente debba smettere di assumere statine all’età di 83 anni, perché non c’è motivo di credere che le statine siano meno protettive.
Per la prevenzione primaria (nessun evento cardiovascolare in passato), gli studi dimostrano, come abbiamo visto, che fino a 70 anni le persone ad alto rischio, come i fumatori o con alcune malattie genetiche, traggono beneficio dall’assunzione di statine, anche se meno importante che nella prevenzione secondaria. A partire dai 70 anni, gli studi non sono stati in grado di dimostrare se le statine aiutino a prevenire un primo incidente o un evento cardiovascolare come un infarto miocardico o un ictus. In questi studi le persone hanno iniziato il trattamento all’età di 70 anni o più. Ora questo potrebbe essere diverso se la persona avesse iniziato il trattamento con statine, ad esempio 20 anni prima (a 50 anni). Qui la situazione è differente, perché possiamo immaginare che la persona sia stata protetta assumendo statine per anni. Tuttavia, un piccolo studio americano (circa 380 persone) ha dimostrato che le persone che hanno interrotto l’assunzione di statine all’età di 70 anni o più per la prevenzione primaria non hanno avuto più eventi cardiovascolari (ad esempio attacchi di cuore) rispetto a coloro che hanno continuato ad assumere statine. Un punto importante è che coloro che hanno interrotto le statine hanno migliorato leggermente la qualità della vita. Perché sappiamo che dal 10 al 20% delle persone che assumono statine hanno effetti collaterali muscolari (ne parleremo più avanti nell’intervista). Possiamo quindi immaginare una riduzione della mobilità con l’uso delle statine negli anziani. Tuttavia, sono necessari studi più ampi, come il nostro studio menzionato sopra per verificarlo.
Sappiamo che sospendere le statine senza la decisione del medico potrebbe essere rischioso. Nella sua pratica quotidiana, ha constatato anche lei la volontà di sospensione delle statine senza consultare il medico?
La prevenzione primaria deve essere distinta dalla prevenzione secondaria. Nella prevenzione secondaria, come abbiamo visto, non bisogna fermarsi. Nella prevenzione primaria è più complicato; uno studio danese chiamato retrospettivo di coorte (DOI :10.1001/jamanetworkopen.2021.36802) basato su dati amministrativi, ha dimostrato un aumento del rischio, ma non è uno studio di alta qualità a causa di molteplici bias. Ad esempio, poniamo il caso che un paziente abbia un cancro in stadio avanzato (metastasi) e il medico decida di interrompere l’assunzione di statine. Il decesso del paziente non verrà collegato alla sospensione delle statine ma al cancro. I risultati di questo studio danese suggeriscono che saranno necessarie prove certe da studi clinici randomizzati.
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Sappiamo perché le persone smettono di assumere statine?
Penso che sia spesso legato a effetti collaterali muscolari, dolore ai muscoli. Forse anche perché non vedono alcun beneficio diretto nell’abbassare il livello di LDL. Questi effetti collaterali sui muscoli possono colpire fino al 10-20% dei pazienti, probabilmente circa il 10%. Perché esistono anche i cosiddetti effetti nocebo. Il paziente sa e ha paura che le statine portino ad effetti collaterali muscolari. I cosiddetti studi crossover hanno dimostrato che talvolta si riscontrano effetti collaterali muscolari anche con un placebo (il paziente non sa se sta ricevendo una statina o un placebo).
Per quanto riguarda gli effetti collaterali muscolari, secondo me sono reali. Esistono studi che mostrano cambiamenti nelle fibre muscolari, ad esempio lavori eseguiti mediante risonanza magnetica.
È possibile abbassare l’LDL attraverso la dieta e senza statine oppure spesso risulta difficile?
È possibile, ma spesso si può abbassare il livello di LDL solo del 5-10% quando si fanno modifiche alla dieta. Non è una cosa enorme, ma l’impatto sui futuri eventi cardiovascolari derivante da un cambiamento nella dieta è molto significativo, dell’ordine del 30%, molto più della riduzione piuttosto modesta del LDL. In altre parole, l’adozione di una dieta sana come la dieta mediterranea può ridurre del 30% il rischio di soffrire in futuro di eventi cardiovascolari come un infarto miocardico o un ictus. Probabilmente l’effetto di una migliore alimentazione è legato, tra le altre cose, alla riduzione dell’infiammazione. Ci sono anche alcuni pazienti che modificando la loro dieta, soprattutto se la dieta di base è molto povera (cibo spazzatura), possono abbassare il livello di LDL fino al 30%, ma questo è raro. Inoltre, migliorare la dieta può avere un effetto molto significativo sui trigliceridi.
Va tenuto però presente che per un anziano di età superiore ai 70 anni, cambiare radicalmente la propria dieta, in particolare adottare una nuova dieta, non è sempre l’ideale perché può, ad esempio, incidere sulla massa muscolare. La perdita di massa muscolare può aumentare il rischio di caduta.
Sta portando avanti uno studio in Svizzera sulla sospensione delle statine, può dirci di più? Perché ha lanciato questo studio?
Come già accennato, questo studio STREAM aiuterà a chiarire il beneficio delle statine per gli anziani. L’idea è proprio quella di conoscere l’utilità delle statine negli anziani, nella prevenzione primaria, quindi nelle persone che non hanno avuto problemi cardiovascolari come un infarto del miocardio. Vogliamo vedere l’impatto delle statine sulla qualità della vita, sui muscoli e sulle cadute. Un altro obiettivo è aiutare i medici curanti a prendere la decisione giusta quando prescrivono le statine. Da un lato abbiamo medici contrari alle statine per gli anziani, dall’altro mancano davvero studi di qualità che facciano chiarezza. Esiste anche un comitato etico internazionale per garantire che lo studio possa essere interrotto in qualsiasi momento in caso di rischio, sia nel gruppo delle statine che in quello che non le assume. Ad esempio, se ci rendessimo conto che le statine hanno un grande effetto nella prevenzione primaria degli eventi cardiovascolari, dovrebbe essere possibile interrompere lo studio.
Qual è il rischio di soffrire di emorragia cerebrale durante l’assunzione di statine?
Da molti anni si discute sul rischio di emorragia cerebrale correlato all’assunzione di statine. Riunendo e raccogliendo i dati di tutti gli studi randomizzati, siamo stati in grado di dimostrare in uno studio1 che esisteva un leggero rischio di emorragia cerebrale. Fortunatamente questo rischio è relativamente raro e colpisce un paziente su 3000 in sette anni di trattamento. Dato che il beneficio nella maggior parte dei pazienti è molto maggiore, questo non è un motivo per interromperne l’assunzione, almeno senza parlarne con il medico. D’altra parte, è un argomento in più per chiarire il beneficio, nei pazienti per i quali i dati non sono chiari, come negli anziani in prevenzione primaria, di partecipare al nostro studio sopra menzionato.
Creapharma.ch ringrazia il Professor Nicolas Rodondi per averci dedicato il suo tempo per questa intervista.
21 febbraio 2024. Intervista realizzata telefonicamente (tramite Zoom) il 31 gennaio 2024 tra il professor Nicolas Rodondi e Xavier Gruffat (farmacista) per i siti Creafarma.ch, Pharmapro.ch e Medpro.ch. L’intervista è stata poi modificata per facilitarne la lettura.
Riferimenti scientifici e bibliografia:
1. Pubblicazione sulla rivista JAHA:
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.123.030714